介護保険の各種申請・届出について【事業所のページ】
介護サービス事業所のみなさまが使用する各種申請・届出の様式を掲載いたしますのでご活用ください。
(注意)令和7年4月24日、総合事業に係るサービスコードを更新しました(令和7年4月1日~ 分)
- _被保険者の資格関係
- _被保険者の認定関係
- _給付・請求関係
- _居宅介護支援事業関係
- _施設・居住系サービス関係
- _介護予防・日常生活支援総合事業関係(令和5年3月16日更新_令和4年度、令和5年度処遇改善加算等について)
- _地域密着型サービス・居宅介護支援に係る事業所の指定・更新・変更等(令和6年3月19日更新_令和5年度、令和6年度処遇改善加算等について)
留意事項
申請書等の添付によるEメールでの申請も受け付けますが、被保険者の署名・押印や、事業所の押印が必要な様式もありますので、よくご確認いただきご提出願います。
また、個人情報の取扱いには充分ご留意願います。
1_被保険者の資格関係
被保険者証、負担割合証などの再発行
被保険者証等再交付申請書(令和4年4月20日更新) (Wordファイル: 39.0KB)
被保険者証等再交付申請書(令和4年4月20日更新) (PDFファイル: 126.6KB)
2_被保険者の認定関係
要介護(支援)認定の申請(新規・更新)
要介護(支援)認定申請書(新規・更新用)(令和4年4月20日更新) (Excelファイル: 39.8KB)
要介護(支援)認定申請書(新規・更新用)(令和4年4月20日更新) (PDFファイル: 346.5KB)
要介護(支援)認定区分の変更申請
要介護(支援)認定変更申請書(令和4年4月20日更新) (Excelファイル: 36.1KB)
要介護(支援)認定変更申請書(令和4年4月20日更新) (PDFファイル: 309.9KB)
要介護(支援)認定申請の取り下げ
要介護認定等申請取下書 (Excelファイル: 28.0KB)
要介護認定等申請取下書 (PDFファイル: 163.7KB)
3_給付・請求関係
介護給付費の過誤申立
介護(予防)過誤申立依頼書 (Excelファイル: 21.0KB)
介護(予防)過誤申立依頼書 (PDFファイル: 128.8KB)
(注意)毎月9日までに受理した過誤申立を当月処理します。(9日以降の提出は翌月処理となります。)
介護予防・日常生活支援総合事業の過誤申立
総合事業過誤申立依頼書 (Excelファイル: 17.1KB)
(注意)毎月9日までに受理した過誤申立を当月処理します。(9日以降の提出は翌月処理となります。)
4_居宅介護支援事業関係
居宅サービス計画の届出
04-01_居宅サービス計画依頼届出書(令和5年9月1日更新) (Excelファイル: 17.8KB)
04-01_居宅サービス計画依頼届出書(令和5年9月1日更新) (PDFファイル: 91.3KB)
介護予防サービス計画の届出
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書(令和5年9月1日更新) (Excelファイル: 19.0KB)
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書(令和5年9月1日更新) (PDFファイル: 105.6KB)
居宅サービス計画の届出((看護)小規模多機能型居宅介護)
04-01_居宅サービス計画依頼届出書(小多機・看多機)(令和5年9月1日更新) (Excelファイル: 18.7KB)
04-01_居宅サービス計画依頼届出書(小多機・看多機)(令和5年9月1日更新) (PDFファイル: 104.9KB)
介護予防サービス計画の届出(介護予防小規模多機能型居宅介護)
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書(小多機)(令和5年9月1日更新) (Excelファイル: 19.4KB)
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書(小多機)(令和5年9月1日更新) (PDFファイル: 111.0KB)
要介護認定情報(調査票、意見書)の提供申出
要介護認定等情報提供申出書(令和5年9月1日更新) (Excelファイル: 18.1KB)
要介護認定等情報提供申出書(令和5年9月1日更新) (PDFファイル: 109.9KB)
軽度者に対する福祉用具貸与例外給付の申請
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書 (Excelファイル: 16.6KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書 (PDFファイル: 115.8KB)
福祉用具購入費、住宅改修費の申請
(注意)制度詳細や申請様式等は、上記のリンクから移動したページにてご確認ください。
特定事業所集中減算の届出
令和4年度後期分 ~ 令和5年3月15日(水曜日)まで(メール提出可)
通知文書等
令和4年度後期特定事業所集中減算届出通知(居宅事業所宛て) (PDFファイル: 180.2KB)
令和4年度特定事業所集中減算の取扱いについて (PDFファイル: 165.1KB)
(参考)特定事業所集中減算Q&A(北海道版) (PDFファイル: 122.9KB)
(参考)介護保険最新情報vol.553 (PDFファイル: 117.2KB)
届出様式
様式1_特定事業所集中減算届出書 (Excelファイル: 85.3KB)
5_施設・居住系サービス関係
被保険者が施設を入所、退所したとき
施設入所・退所届出書 (Excelファイル: 14.2KB)
施設の入退所により、住所地特例に変更が生じたとき
住所地特例 適用・変更・終了届 (Excelファイル: 15.9KB)
住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 77.2KB)
事業所において報告すべき事故が発生したとき
(別紙)事故報告標準様式 森町 (Excelファイル: 72.0KB)
(別紙)事故報告標準様式 森町 (PDFファイル: 871.0KB)
(注意)転記ツール、クロス集計ツール及び事故報告書集計方法の手順書
02クロス集計フォーマット (Excelファイル: 776.2KB)
03事故報告書_集計方法の手順書 (PDFファイル: 353.8KB)
負担限度額認定申請
負担限度額認定申請書(令和4年4月20日更新) (Excelファイル: 143.7KB)
負担限度額認定申請書(令和4年4月20日更新) (PDFファイル: 1013.0KB)
申請に必要な添付書類や「負担限度額認定申請」の詳細については下記リンクをご覧ください。
高額介護(予防)サービス費の支給申請
高額介護(予防)サービス費支給申請書(令和4年4月20日更新) (Excelファイル: 28.3KB)
高額介護(予防)サービス費支給申請書(令和4年4月20日更新) (PDFファイル: 240.5KB)
高額介護(予防)サービス費委任状 (Excelファイル: 19.6KB)
高額介護(予防)サービス費委任状 (PDFファイル: 208.9KB)
- (注意)初めて対象となる方には、森町から郵送で申請書を送付してご案内しますので、通知が届いたら申請してください。
(サービス提供月の2か月後を目安に申請のご案内を送付します。) - (注意)本人以外の口座へ振り込みする場合は「委任状」が必要です。
高額介護(予防)サービス費の施設受領委任の申出
高額介護(予防)サービス費_受領委任払申出書 (Excelファイル: 14.1KB)
高額介護(予防)サービス費_受領委任払申出書 (PDFファイル: 61.9KB)
高額介護(予防)サービス費の施設受領委任の申請書兼委任状
高額介護(予防)サービス費_支給申請書・受領委任状 (Excelファイル: 16.5KB)
高額介護(予防)サービス費_支給申請書兼受領委任状 (PDFファイル: 83.4KB)
(注意)高額介護(予防)サービス費の受領委任は申請のご案内を送付しませんので、事由が発生したら速やかに提出してください。
6_介護予防・日常生活支援総合事業関係
総合事業のサービスコード表/単位数表マスタ
令和7年4月1日~森町介護予防・日常生活支援総合事業 サービスコード表 単位数表マスタ(事業所向け)
(令和7年4月1日更新)
- (注意)最新のサービスコード表/単位数表マスタは上記からご確認ください。
- (注意)過去のサービスコード表/単位数表マスタを確認したい場合は、保健福祉子育て課介護保険係へお問い合わせください。
総合事業の事業所指定・更新・変更等
(令和5年3月16日更新_介護職員処遇改善加算等について)
- (注意)変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。
- (注意)加算内容の変更(体制届)の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。
7_地域密着型サービス・居宅介護支援に係る事業所の指定・更新・変更・加算等の届出
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等の申請・届出
(令和6年3月19日更新_介護職員処遇改善加算等について)
- (注意)新規に事業開始する予定がある場合は、事前に保健福祉子育て課介護保険係へご相談ください。
- (注意)変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。
- (注意)加算内容の変更(体制届)の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。
共通事項
各種申請・届出は、
- _申請様式等を添付してEメールにて提出
- _窓口へご持参いただき提出
- _森町役場 保健福祉子育て課介護保険係あてに郵送で提出
のいずれかの方法でご提出ください。
(注意)署名・押印が必要な様式もありますので、よくご確認のうえご提出願います。
この記事に関するお問い合わせ先
保健福祉子育て課
北海道茅部郡森町字御幸町144-1
電話番号:01374-7-1085
更新日:2025年04月24日