介護予防・日常生活支援総合事業所の指定等の申請・届出

更新日:2025年03月28日

ページID : 438

介護予防・日常生活支援総合事業所の指定・変更・更新・加算等の申請・届出の様式は以下のとおりです。

(注意)令和5年3月16日 「令和4年度、令和5年度介護職員処遇改善加算等について」 更新しました。

「訪問型サービス」「通所型サービス」の事業所指定・更新・変更

(加算に係る体制届は下記「「訪問型サービス」「通所型サービス」の総合事業費算定に係る加算等の届出」の箇所をご覧ください。)

  • (注意)新規に事業開始を希望する事業者は、事前に保健福祉課介護保険係へご相談のうえ、事業開始月の前々月末日までに必要書類を添付して申請してください。
  • (注意)変更届(様式第2号)は、変更があった日から10日以内に提出してください。
  • (注意)加算内容の変更等の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。

指定申請・更新申請の際に必要な添付書類は下記ファイルをご覧ください。↓

変更届の提出の際に必要な添付書類は下記ファイルををご覧ください。↓

介護予防・日常生活支援総合事業所の指定・変更・更新・加算等の申請・届出様式の詳細
サービスの種類と必要書類 訪問介護
相当サービス
通所介護
相当サービス
様式等
1 指定申請書 必要 必要 第1号様式(Excelファイル:32.1KB)
変更届出書 必要 必要 第2号様式(Excelファイル:22.5KB)
再開届出書 必要 必要 第2号の2様式(Excelファイル:20.7KB)
休止・廃止届出書 必要 必要 第3号様式(Excelファイル:23.5KB)
2 指定更新申請書 必要 必要 第4号様式(Excelファイル:28KB)
3 付表 (各サービス類型ごと) 必要(付表1) 必要(付表2)
4 申請者の登記事項証明書又は条例等 必要 必要  
5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 必要 必要
6 サービス提供責任者の経歴書 必要   参考様式6(Wordファイル:17.3KB)
7 事業所の平面図 必要 必要 参考様式2(Excelファイル:11.7KB)
8 設備・備品等に係る一覧表   必要 参考様式3(Excelファイル:12.7KB)
9 運営規程 必要 必要  
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 必要 必要 参考様式4参考様式4(Excelファイル:10.6KB)
11 サービス提供実施単位一覧表   必要 参考様式7(Wordファイル:27.3KB)
12 誓約書 必要 必要 参考様式5(Excelファイル:12.9KB)
13 資格を証明する書類 必要 必要  
14 雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書
(契約実態の分かるもの)
必要 必要
15 建築基準法・消防法の検査済証等   必要  
16 介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項 必要 必要

「訪問型サービス」「通所型サービス」の総合事業費算定に係る加算等の届出

体制届

体制状況一覧表

令和4年10月(令和4年7月6日更新、令和4年10月1日~)

介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算について(令和5年3月16日更新)

令和4年度

 令和4年度実績報告は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、計画書を提出した指定権者へ報告してください。

令和5年度

 令和5年度の計画書は、加算を取得しようとする月の前々月の末日(4月又は5月から加算を取得しようとする場合は4月15日)までに届け出てください。

令和5年度 提出書類等の詳細
提出期限について
基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
(厚生労働省通知文)
介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和5年3月1日老発0301第2号)【介護保険最新情報vol.1133】(PDFファイル:2.1MB)
処遇改善加算の概要 処遇改善加算の概要(PDFファイル:794.4KB)
別紙様式2(処遇改善計画書) 別紙様式2(処遇改善計画書)令和5年度分(Excelファイル:344.5KB)
別紙様式3(実績報告書) 別紙様式3(実績報告書)令和5年度分(Excelファイル:184KB)
別紙様式4(変更届出書) 別紙様式4(変更届出書)令和5年度分(Excelファイル:22.3KB)
別紙様式5(特別な事情に係る届出書) 別紙様式5(特別な事情に係る届出書)令和5年度分(Excelファイル:24.7KB)
計画書記入例 処遇改善計画書記入例(令和5年度分)(Excelファイル:350KB)
実績報告書記入例 実績報告書記入例(令和5年度分)(Excelファイル:186.4KB)

(注意)処遇改善計画書を提出する際は、あわせて 「総合事業_算定体制届」「総合事業_体制等状況一覧表」 も提出してください。

介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービスコード表/単位数表マスタについては、専用ページがありますのでそちらをご確認ください。

この記事に関するお問い合わせ先

保健福祉子育て課
北海道茅部郡森町字御幸町144-1
電話番号:01374-7-1085