介護保険の各種申請・届出について【事業所のページ】
介護サービス事業所のみなさまが使用する各種申請・届出の様式を掲載いたしますのでご活用ください。
※R6.3.19、介護職員処遇改善加算等について（令和５年度実績報告・令和６年度計画）、基本的考え方・様式等について更新しました
※R6.6.24、総合事業に係るサービスコードを更新しました（R6.6.1~分）
※R6.12.20、事故報告書様式を更新しました
6_介護予防・日常生活支援総合事業関係（R5.3.16更新_令和４年度、令和５年度処遇改善加算等について）
7_地域密着型サービス・居宅介護支援に係る事業所の指定・更新・変更等（R6.3.19更新_令和５年度、令和６年度処遇改善加算等について）
【留意事項】
申請書等の添付によるＥメールでの申請も受け付けますが、被保険者の署名・押印や、事業所の押印が必要な様式もありますので、よくご確認いただきご提出願います。
また、個人情報の取扱いには充分ご留意願います。
提出先アドレス：hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp
1_被保険者の資格関係
・被保険者証、負担割合証などの再発行 → 被保険者証等再交付申請書.docx(39KB)（R4.4.20更新）
被保険者証等再交付申請書.pdf(127KB)（R4.4.20更新）
2_被保険者の認定関係
・要介護（支援）認定の申請（新規・更新） → 要介護（支援）認定申請書（新規・更新用）.xlsx(40KB)（R4.4.20更新）
要介護（支援）認定申請書（新規・更新用）.pdf(346KB)（R4.4.20更新）
・要介護（支援）認定区分の変更申請 → 要介護（支援）認定変更申請書.xlsx(36KB)（R4.4.20更新）
要介護（支援）認定変更申請書.pdf(310KB)（R4.4.20更新）
・要介護（支援）認定申請の取り下げ → 要介護認定等申請取下書.xlsx(28KB)
3_給付・請求関係
・介護給付費の過誤申立 → 介護（予防）過誤申立依頼書.xlsx(21KB)
※毎月３日までに受理した過誤申立を当月処理します。（４日以降の提出は翌月処理となります。）
・介護予防・日常生活支援総合事業の過誤申立 → 総合事業過誤申立依頼書.xlsx(17KB)
※毎月３日までに受理した過誤申立を当月処理します。（４日以降の提出は翌月処理となります。）
4_居宅介護支援事業関係
・居宅サービス計画の届出
04-01_居宅サービス計画依頼届出書.xlsx(18KB)（R5.9.1更新）
04-01_居宅サービス計画依頼届出書.pdf(91KB)（R5.9.1更新）
・介護予防サービス計画の届出
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書.xlsx(19KB)（R5.9.1更新）
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書.pdf(106KB)（R5.9.1更新）
・居宅サービス計画の届出（（看護）小規模多機能型居宅介護）
04-01_居宅サービス計画依頼届出書(小多機・看多機).xlsx(19KB)（R5.9.1更新）
04-01_居宅サービス計画依頼届出書(小多機・看多機).pdf(105KB)（R5.9.1更新）
・介護予防サービス計画の届出（介護予防小規模多機能型居宅介護）
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書(小多機).xlsx(19KB)（R5.9.1更新）
04-01_介護予防サービス計画依頼届出書(小多機).pdf(111KB)（R5.9.1更新）
・要介護認定情報（調査票、意見書）の提供申出 → 要介護認定等情報提供申出書.xlsx(18KB)（R5.9.1更新）
要介護認定等情報提供申出書.pdf(110KB)（R5.9.1更新）
・軽度者に対する福祉用具貸与例外給付の申請 → 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書.xlsx(17KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書.pdf(116KB)
・福祉用具購入費、住宅改修費の申請 → 福祉用具購入費・住宅改修費
※制度詳細や申請様式等は、上記のリンクから移動したページにてご確認ください。
・特定事業所集中減算の届出 → 令和４年度後期分 ～ 令和５年３月１５日（水）まで（メール提出可）
【通知文書等】
令和４年度後期特定事業所集中減算届出通知（居宅事業所宛て）.pdf(180KB)
令和４年度特定事業所集中減算の取扱いについて.pdf(165KB)
（参考）特定事業所集中減算Ｑ＆Ａ（北海道版）.pdf(123KB)
（参考）介護保険最新情報vol.553.pdf(117KB)
【届出様式】
5_施設・居住系サービス関係
・要介護認定情報（調査票、意見書）の提供申出 → 要介護認定等情報提供申出書.xlsx(17KB)
・被保険者が施設を入所、退所したとき → 施設入所・退所届出書.xlsx(14KB)
・施設の入退所により、住所地特例に変更が生じたとき → 住所地特例 適用・変更・終了届.xlsx(16KB)
・事業所において報告すべき事故が発生したとき → （別紙）事故報告標準様式 森町.xlsx(72KB)
※転記ツール、クロス集計ツール及び事故報告書集計方法の手順書
01転記ツール.xlsm(63KB) 02クロス集計フォーマット.xlsx(776KB) 03事故報告書_集計方法の手順書.pdf(354KB)
・負担限度額認定申請 → 負担限度額認定申請書.xlsx(144KB)（R4.4.20更新）
負担限度額認定申請書.pdf(1013KB)（R4.4.20更新）
■申請に必要な添付書類や「負担限度額認定申請」の詳細についてはこちら → 負担限度額認定申請（入所に係る食費・居住費の軽減）
・高額介護（予防）サービス費の支給申請 → 高額介護（予防）サービス費支給申請書.xlsx(28KB)（R4.4.20更新）
高額介護（予防）サービス費支給申請書.pdf(240KB)（R4.4.20更新）
※初めて対象となる方には、森町から郵送で申請書を送付してご案内しますので、通知が届いたら申請してください。
（サービス提供月の2か月後を目安に申請のご案内を送付します。）
※本人以外の口座へ振り込みする場合は「委任状」が必要です。
・高額介護（予防）サービス費の施設受領委任の申出 → 高額介護（予防）サービス費_受領委任払申出書.xlsx(14KB)
高額介護（予防）サービス費_受領委任払申出書.pdf(62KB)
・高額介護（予防）サービス費の施設受領委任の申請書兼委任状 → 高額介護（予防）サービス費_支給申請書・受領委任状.xlsx(16KB)
高額介護（予防）サービス費_支給申請書兼受領委任状.pdf(83KB)
※高額介護（予防）サービス費の受領委任は申請のご案内を送付しませんので、事由が発生したら速やかに提出してください。
6_介護予防・日常生活支援総合事業関係
・総合事業のサービスコード表／単位数表マスタ → 森町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表／単位数表マスタ（R6.6.1）（R6.6.1更新）
※最新のサービスコード表／単位数表マスタは上記からご確認ください。
※過去のサービスコード表／単位数表マスタを確認したい場合は、保健福祉課介護保険係へお問い合わせください。
・総合事業の事業所指定・更新・変更等 → 介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定・更新・変更・加算等の届出（R5.3.16更新_介護職員処遇改善加算等について）
※変更届は、変更があった日から１０日以内に提出してください。
※加算内容の変更（体制届）の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。
7_地域密着型サービス・居宅介護支援に係る事業所の指定・更新・変更・加算等の届出
・地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等 → 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等の申請・届出（R6.3.19更新_介護職員処遇改善加算等について）
※新規に事業開始する予定がある場合は、事前に保健福祉課介護保険係へご相談ください。
※変更届は、変更があった日から１０日以内に提出してください。
※加算内容の変更（体制届）の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。
共通事項
◎各種申請・届出は、
１_申請様式等を添付してＥメールにて提出（提出先アドレス：hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp）
２_窓口へご持参いただき提出
３_森町役場 保健福祉課介護保険係あてに郵送で提出
のいずれかの方法でご提出ください。
※署名・押印が必要な様式もありますので、よくご確認のうえご提出願います。