介護保険の各種申請・届出について【事業所のページ】

2022年7月6日

介護サービス事業所のみなさまが使用する各種申請・届出の様式を掲載いたしますのでご活用ください。

※R4.4.20、様式の一部を改正し更新しました。

※R4.4.26、居宅介護支援事業所現況報告書の提出について更新しました。

※R4.5.2、総合事業に係るサービスコード・単位数表マスタを更新しました(R4.4.1~分)→R4.5.10単位数表マスタを修正しました。

※R4.7.6、地域密着型サービス、総合事業にかかるベースアップ等支援加算等について更新しました。


 

1_被保険者の資格関係(R4.4.20更新)

2_被保険者の認定関係(R4.4.20更新)

3_給付・請求関係

4_居宅介護支援事業関係(R4.4.26更新_現況報告書の提出について)

5_施設・居住系サービス関係(R4.4.20更新)

6_介護予防・日常生活支援総合事業関係(R4.7.6更新_ベースアップ加算等について)

7_地域密着型サービス・居宅介護支援に係る事業所の指定・更新・変更等(R4.7.6更新_ベースアップ加算等について)

 

【留意事項】

 申請書等の添付によるEメールでの申請も受け付けますが、被保険者の署名・押印や、事業所の押印が必要な様式もありますので、よくご確認いただきご提出願います。

 また、個人情報の取扱いには充分ご留意願います。

 提出先アドレス:hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp

 

 

1_被保険者の資格関係


 

・被保険者証、負担割合証などの再発行 → 被保険者証等再交付申請書.docx(39KB)(R4.4.20更新)

                     被保険者証等再交付申請書.pdf(127KB)(R4.4.20更新)

 

 

 

2_被保険者の認定関係


 

・要介護(支援)認定の申請(新規・更新) → 要介護(支援)認定申請書(新規・更新用).xlsx(40KB)(R4.4.20更新)

                       要介護(支援)認定申請書(新規・更新用).pdf(346KB)(R4.4.20更新)

 

 

・要介護(支援)認定区分の変更申請 → 要介護(支援)認定変更申請書.xlsx(36KB)(R4.4.20更新)

                    要介護(支援)認定変更申請書.pdf(310KB)(R4.4.20更新)

 

 

・要介護(支援)認定申請の取り下げ → 要介護認定等申請取下書.xlsx(28KB) 

                    要介護認定等申請取下書.pdf(164KB)

 

 

★新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等臨時的取扱申出書 → 新型コロナ要介護(支援)認定臨時的取扱申出書.xlsx(34KB) 

                                 新型コロナ要介護(支援)認定臨時的取扱申出書.pdf(279KB)

 ※新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、要介護(支援)更新にともなう認定調査を受けることが困難な場合の臨時的取り扱いとして、

  前回認定と同じ要介護状態区分により要介護(要支援)認定有効期間を12ヶ月として更新認定をするための申出書です。

 

 

 

3_給付・請求関係


 

・介護給付費の過誤申立 → 介護(予防)過誤申立依頼書.xlsx(21KB)

              介護(予防)過誤申立依頼書.pdf(129KB)

 ※毎月3日までに受理した過誤申立を当月処理します。(4日以降の提出は翌月処理となります。)

 

 

・介護予防・日常生活支援総合事業の過誤申立 → 総合事業過誤申立依頼書.xlsx(17KB)

                        総合事業過誤申立依頼書.pdf(77KB)

 ※毎月3日までに受理した過誤申立を当月処理します。(4日以降の提出は翌月処理となります。)

 

 

 

 

4_居宅介護支援事業関係


 

・居宅(介護予防)サービス計画(介護予防マネジメント)の届出 

 居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント(変更・終了)依頼届出書.xlsx(18KB)

 居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント(変更・終了)依頼届出書.pdf(100KB)

                                 

 ※新規・変更・終了いずれも、上記の様式を使用してください。

 

 

・要介護認定情報(調査票、意見書)の提供申出 → 要介護認定等情報提供申出書.xlsx(17KB)

                         要介護認定等情報提供申出書.pdf(103KB)

 

 

・軽度者に対する福祉用具貸与例外給付の申請 → 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書.xlsx(17KB)

                        軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書.pdf(117KB)

 

 

・福祉用具購入費、住宅改修費の申請 → 福祉用具購入費・住宅改修費

 ※制度詳細や申請様式等は、上記のリンクから移動したページにてご確認ください。

 

 

・令和4年度現況報告書の提出について → 令和4年5月20日(金)まで(メール提出可)

 ■町内居宅介護支援事業所における、令和4年4月1日時点の現況について、下記の書類により報告してください。

  令和4年度現況報告書(居宅介護支援)【様式】.xlsx(27KB)

  令和4年度勤務形態一覧(居宅介護支援)【様式】.xlsx(35KB)

 


 

5_施設・居住系サービス関係



・要介護認定情報(調査票、意見書)の提供申出 → 要介護認定等情報提供申出書.xlsx(17KB)

 

                         要介護認定等情報提供申出書.pdf(103KB)

 

 

・被保険者が施設を入所、退所したとき → 施設入所・退所届出書.xlsx(14KB)

                     施設入所・退所届出書.pdf(50KB)

 

 

・施設の入退所により、住所地特例に変更が生じたとき → 住所地特例 適用・変更・終了届.xlsx(16KB)

                            住所地特例 適用・変更・終了届.pdf(77KB)

 

 

・事業所において報告すべき事故が発生したとき → 事故報告書.xlsx(29KB)

                         事故報告書.pdf(429KB)

                         

 

・負担限度額認定申請 → 負担限度額認定申請書.xlsx(144KB)(R4.4.20更新)

             負担限度額認定申請書.pdf(1013KB)(R4.4.20更新)

             

 ■申請に必要な添付書類や「負担限度額認定申請」の詳細についてはこちら → 負担限度額認定申請(入所に係る食費・居住費の軽減)

 

 

・高額介護(予防)サービス費の支給申請 → 高額介護(予防)サービス費支給申請書.xlsx(28KB)(R4.4.20更新)

                      高額介護(予防)サービス費支給申請書.pdf(240KB)(R4.4.20更新)

                       高額介護(予防)サービス費委任状.xlsx(20KB)

                       高額介護(予防)サービス費委任状.pdf(209KB)

 

※初めて対象となる方には、森町から郵送で申請書を送付してご案内しますので、通知が届いたら申請してください。

(サービス提供月の2か月後を目安に申請のご案内を送付します。)

※本人以外の口座へ振り込みする場合は「委任状」が必要です。

 

 

・高額介護(予防)サービス費の施設受領委任の申出 → 高額介護(予防)サービス費_受領委任払申出書.xlsx(14KB)

                           高額介護(予防)サービス費_受領委任払申出書.pdf(62KB)

 

・高額介護(予防)サービス費の施設受領委任の申請書兼委任状 → 高額介護(予防)サービス費_支給申請書・受領委任状.xlsx(16KB)

                                高額介護(予防)サービス費_支給申請書兼受領委任状.pdf(83KB)

※高額介護(予防)サービス費の受領委任は申請のご案内を送付しませんので、事由が発生したら速やかに提出してください。

 

 

6_介護予防・日常生活支援総合事業関係


 

・総合事業のサービスコード表/単位数表マスタ → 森町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表/単位数表マスタ(R4.4.1) (R4.5.10修正)

※最新のサービスコード表/単位数表マスタは上記からご確認ください。

※過去のサービスコード表/単位数表マスタを確認したい場合は、保健福祉課介護保険係へお問い合わせください。

 

 

・総合事業の事業所指定・更新・変更等 → 介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定・更新・変更・加算等の届出(R4.7.6更新_ベースアップ等支援加算等について)

※変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。

※加算内容の変更(体制届)の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。

 

 

 

7_地域密着型サービス・居宅介護支援に係る事業所の指定・更新・変更・加算等の届出


 

・地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等 → 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等の申請・届出(R4.7.6更新_ベースアップ等支援加算等について)

 

※新規に事業開始する予定がある場合は、事前に保健福祉課介護保険係へご相談ください。

※変更届は、変更があった日から10日以内に提出してください。

※加算内容の変更(体制届)の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。

 

 

 

 

共通事項


 

◎各種申請・届出は、

  1_申請様式等を添付してEメールにて提出(提出先アドレス:hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp

  2_窓口へご持参いただき提出

  3_森町役場 保健福祉課介護保険係あてに郵送で提出

 のいずれかの方法でご提出ください。

※署名・押印が必要な様式もありますので、よくご確認のうえご提出願います。

 

 

お問い合わせ

保健福祉課
介護保険係
電話:01374-7-1085