地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等の申請・届出
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定・変更・更新・加算等の申請・届出の様式は以下のとおりです。
※Ｒ6.3.19 「令和５年度、令和６年度介護職員等処遇改善加算等について」 更新しました。
※新規指定申請を検討している事業者の方は、必ず事前に保健福祉課介護保険係へご連絡ください。
（地域密着型サービス事業所の新規開設には運営委員会での審議が必要ですので、新規開設予定の６か月以上前にご相談ください）
※変更届(様式第2号)は、変更があった日から10日以内に提出してください。
※加算内容の変更等の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。
■以下の申請・届出については、電子メールへデータを添付しての提出が可能です。
提出先アドレス ： hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp （保健福祉課介護保険係宛）
【01_指定・変更・更新申請様式】
2.別紙様式第二号(二)_指定更新申請書.xlsx(28KB)
3.別紙様式第二号(三)_廃止･休止届出書.xlsx(22KB)
6.別紙様式第二号(六)_指定辞退届出書.xlsx(20KB)
【02_申請に係る付表様式】
1.付表第二号(一)_定期巡回･随時対応型訪問介護看護.xlsx(37KB)
2.付表第二号(二)_夜間対応型訪問介護事業所.xlsx(38KB)
3.付表第二号(三)_地域密着型通所介護.xlsx(53KB)
4.付表第二号(四)_認知症対応型通所介護(単独･併設).xlsx(59KB)
5.付表第二号(五)_認知症対応型通所介護(共用).xlsx(64KB)
6.付表第二号(六)_小規模多機能型居宅介護.xlsx(54KB)
7.付表第二号(七)_認知症対応型共同生活介護.xlsx(45KB)
8.付表第二号(八)_地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx(41KB)
9.付表第二号(九)_地域密着型介護老人福祉施設.xlsx(53KB)
10.付表第二号(十)_複合型サービス事業所.xlsx(56KB)
11.付表第二号(十一)_指定居宅介護支援.xlsx(37KB)
12.付表第二号(十二)_指定介護予防支援.xlsx(36KB)
【03_標準様式】
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護.xlsx(177KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護.xlsx(304KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護.xlsx(218KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護.xlsx(217KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx(197KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護.xlsx(320KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護.xlsx(190KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護.xlsx(220KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護.xlsx(306KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護.xlsx(291KB)
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援.xlsx(102KB)
【04_加算（体制状況）関係様式】※R6.4.1～の分はまだ未掲載ですのでご注意ください。厚生労働省からの正式通知後に当ページにて掲載いたします。
04_1_別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅）.xlsx(24KB)
04_2-1_別紙1-3_体制状況等一覧（地域密着）R410.xlsx(108KB) （令和4年7月6日更新、令和4年10月1日～）
04_2-2_別紙1_体制状況等一覧（居宅）.xlsx(39KB)
■介護職員等処遇改善加算（新加算）及び介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算（現行３加算）について（Ｒ6.3.19更新）
◆令和５年度◆
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令和５年度実績報告は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、計画書を提出した指定権者へ報告してください。 |
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| 〇提出期限について |
（厚労省事務連絡）令和５年度の「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限について(R4.12.20).pdf(79KB) |
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〇基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （厚生労働省通知文） |
介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和5年3月1日老発0301第2号）【介護保険最新情報vol.1133】(2MB) |
| 〇処遇改善加算の概要 | 処遇改善加算の概要(794KB) |
| 〇別紙様式２（処遇改善計画書） | 別紙様式２（処遇改善計画書）令和５年度分(344KB) |
| 〇別紙様式３（実績報告書） | 別紙様式３（実績報告書）令和５年度分(184KB) |
| 〇別紙様式４（変更届出書） | 別紙様式４（変更届出書）令和５年度分(22KB) |
| 〇別紙様式５（特別な事情に係る届出書） | 別紙様式５（特別な事情に係る届出書）令和５年度分(25KB) |
| ■計画書記入例 | 処遇改善計画書記入例（令和５年度分）(350KB) |
| ■実績報告書記入例 | 実績報告書記入例（令和５年度分）(186KB) |
◆令和６年度◆
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令和６年度の計画書は、加算を取得しようとする月の前々月の末日までに届け出てください。 ただし、現行３加算（４月、５月分）と新加算（６月以降分）につきましては、令和６年４月１５日までとさせていただきます。
※体制等状況一覧表等の届出について ◎現行3加算（４月、５月分）は令和６年４月１５日まで ◎新加算（６月以降分）は 居宅分：令和６年５月１５日まで 施設分：令和６年６月１日まで ※体制状況関係様式につきましては、厚生労働省からの正式通知後に当ページにて掲載いたします。 |
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〇基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （厚生労働省通知文） |
介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について.pdf(303KB) |
| 〇概要把握用資料 | |
| 〇別紙様式２（処遇改善計画書） | |
| 〇別紙様式３（実績報告書） | |
| 〇別紙様式４（変更に係る届出書） | 別紙様式4(変更に係る届出書).xlsx(22KB) |
| 〇別紙様式５（特別な事情に係る届出書） | 別紙様式5(特別な事情に係る届出書).xlsx(25KB) |
| 〇別紙様式６（小規模事業所用計画書） | |
| 〇別紙様式７（加算未算定事業所用･計画書･実績報告書） | |
| 〇移行先検討補助シート | 移行先検討補助シート.xlsx(80KB) |
| 〇介護職員等処遇改善加算等に関するQ＆A | 介護職員等処遇改善加算等に関するQ&A（第1版）.pdf(383KB) |
※処遇改善計画書を提出する際は、あわせて 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅）」「体制状況等一覧（地域密着）」 も提出してください。
※R6.4.1～の分はまだ未掲載ですのでご注意ください。体制状況関係様式につきましては、厚生労働省からの正式通知後に当ページにて掲載いたします。