介護保険各種申請、届出等の様式について【事業所向け】

2017年9月28日

サービス計画作成届出書や認定情報等提供申出書等、事業所の皆さま向けの様式を掲載いたしますのでご活用ください。

 

○サービス計画作成届出書→認定者及び事業対象者の計画作成を新規・変更で担当する場合に使用します。

 

居宅届出様式.xlsx(26KB)

 

○要介護認定等情報提供申出書→ケアプラン作成にあたり認定者の認定時の情報(調査票・意見書)が必要となる場合に使用します。

 

要介護認定等情報提供申出書(裏面なし).doc(38KB)

 

○介護保険送付先変更申請書→施設入所等によって住所地に居住していない場合に介護保険証や各種通知書等の宛名を変更する際に使用します。

 

介護保険 送付先変更申請書.doc(33KB)

 

○住所地特例適用・変更・終了届→住所地特例該当施設へ対象者が入退所した際にしようします。

 

様式2号第3条 住所地特例適用・変更・終了届.doc(52KB)

 

【共通事項】

 

各種申請・届出の際には、窓口へご持参いただくか保健福祉課介護保険係宛に郵送にてご提出ください。

 

[ 〒049-2393 北海道茅部郡森町字御幸町144-1 保健福祉課介護保険係宛]

お問い合わせ

保健福祉課
介護保険係
電話:01374-7-1085