介護予防・日常生活支援総合事業所の指定・変更・更新・加算等の申請・届出の様式は以下のとおりです。

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※Ｒ5.3.16　「令和４年度、令和５年度介護職員処遇改善加算等について」　更新しました。

 

 

■「訪問型サービス」「通所型サービス」の事業所指定・更新・変更

 

（加算に係る体制届は　こちら）

 

※新規に事業開始を希望する事業者は、事前に保健福祉課介護保険係へご相談のうえ、事業開始月の前々月末日までに必要書類を添付して申請してください。

※変更届(様式第2号)は、変更があった日から10日以内に提出してください。

※加算内容の変更等の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。

 

◎指定申請・更新申請の際に必要な添付書類はこちら　↓

総合事業指定事業者の指定(更新)申請に係る提出書類一覧.pdf(70KB)

 

◎変更届の提出の際に必要な添付書類はこちら↓

総合事業_変更届への標準添付書類一覧.pdf(74KB)

 

サービスの種類と必要書類		訪問介護 相当サービス	通所介護 相当サービス	様式等
1	指定申請書	〇	〇	第１号様式
-	変更届出書	〇	〇	第２号様式
-	再開届出書	〇	〇	第２号の２様式
-	休止・廃止届出書	〇	〇	第３号様式
2	指定更新申請書	〇	〇	第４号様式
3	付表 （各サービス類型ごと）	〇(付表１)	〇(付表２)	付表１  付表２
4	申請者の登記事項証明書又は条例等	〇	〇
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	〇	〇	参考様式１-１  参考様式１-２
6	サービス提供責任者の経歴書	〇	ー	参考様式６
7	事業所の平面図	〇	〇	参考様式２
8	設備・備品等に係る一覧表	ー	〇	参考様式３
9	運営規程	〇	〇
10	利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要	〇	〇	参考様式４
11	サービス提供実施単位一覧表	ー	〇	参考様式７
12	誓約書	〇	〇	参考様式５
13	資格を証明する書類	〇	〇
14	雇用契約書、雇用証明書または雇用確約書  （契約実態の分かるもの）	〇	〇	参考様式８-１（確約書）  参考様式８-２（証明書）
15	建築基準法・消防法の検査済証等	ー	〇
16	介護予防・日常生活支援総合事業費の 請求に関する事項	〇	〇	総合事業_算定体制届  総合事業_体制等状況一覧表

 

■「訪問型サービス」「通所型サービス」の総合事業費算定に係る加算等の届出

　・体制届　　　　　→　総合事業費算定体制届.xlsx(19KB)

　・体制状況一覧表　→　総合事業費算定_体制状況一覧表_R410.xlsx(31KB)（R4.7.6更新、R4.10.1～）

 

 

 

■介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算について（Ｒ5.3.16更新）

 

 

◆令和４年度◆

令和４年度実績報告は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、計画書を提出した指定権者へ報告してください。
〇基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （厚生労働省通知文）	介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（改正）（令和5年3月1日老発0301第1号）【介護保険最新情報vol.1132】(2MB)
〇別紙様式２（処遇改善計画書）	別紙様式２（処遇改善計画書）令和４年度分(295KB)
〇別紙様式３（実績報告書）	別紙様式3（実績報告書）令和４年度分(188KB)
〇別紙様式４（変更届出書）	別紙様式４（変更届出書）令和４年度分(22KB)
〇別紙様式５（特別な事情に係る届出書）	別紙様式５（特別な事情に係る届出書）令和４年度分(25KB)

 

◆令和５年度◆　

令和５年度の計画書は、加算を取得しようとする月の前々月の末日（４月又は５月から加算を取得しようとする場合は４月１５日）までに届け出てください。
〇提出期限について	令和5年度「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」の提出期限について（森町事務連絡）.pdf(155KB) （厚労省事務連絡）令和５年度の「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限について(R4.12.20).pdf(79KB)
〇基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （厚生労働省通知文）	介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和5年3月1日老発0301第2号）【介護保険最新情報vol.1133】(2MB)
〇処遇改善加算の概要	処遇改善加算の概要(794KB)
〇別紙様式２（処遇改善計画書）	別紙様式２（処遇改善計画書）令和５年度分(344KB)
〇別紙様式３（実績報告書）	別紙様式３（実績報告書）令和５年度分(184KB)
〇別紙様式４（変更届出書）	別紙様式４（変更届出書）令和５年度分(22KB)
〇別紙様式５（特別な事情に係る届出書）	別紙様式５（特別な事情に係る届出書）令和５年度分(25KB)
■計画書記入例	処遇改善計画書記入例（令和５年度分）(350KB)
■実績報告書記入例	実績報告書記入例（令和５年度分）(186KB)

 

※処遇改善計画書を提出する際は、あわせて　「総合事業_算定体制届」「総合事業_体制等状況一覧表」　も提出してください。

 

 

 

●介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービスコード表／単位数表マスタについては、専用ページがありますのでそちらをご確認ください。