森町先進医療不妊治療費等助成事業について
医療保険対象外の先進医療として実施した不妊治療費（医療費）の一部と交通費の一部を助成します。（令和６年４月１日制度開始）
※要申請
◎対象となる治療
〇医療保険適用の不妊治療と併用しておこなった、医療保険適用外の先進不妊治療
※先進医療を単独で実施した場合は対象となりません。
- 子宮内膜刺激術（SEET法）
- タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養
- 子宮内膜擦過術（子宮内膜スクラッチ）
- ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術（PICSI）
- 子宮内膜受容能検査1（ERA）
- 子宮内細菌叢検査1（EMMA/ALICE）
- 二段階胚移植術
- 子宮内細菌叢検査2（子宮内フローラ）
- 子宮内膜受容能検査2（子宮内膜受容期検査）（ERpeak）
- 強拡大顕微鏡を用いた形態学的精子選択術（IMSI）
- 膜構造を用いた生理学的精子選択術 （Zymot）
- タクロリムス投与療法
- 着床前胚異数性検査
※令和5年11月現在の情報です。最新情報については、厚生労働省ホームページをご確認ください。
◎対象となる方
〇次の要件をすべて満たす方
（１）治療開始時において、法律上の婚姻をしている夫婦である。
（２）夫婦のいずれかが、治療終了時及び申請時において森町に住民登録を有している。
（３）他市町村で同一の治療に対し助成を受けておらず、又は受ける見込みがない。
（４）申請日において、夫婦いずれも申請日の属する年度の前年度分までの町税、各種使用料に未納がない。
（５）治療開始日時点で、妻の年齢が４３歳未満である。
◎助成する費用
◆ 治療費
・医療保険適用の不妊治療と併用して実施した先進医療にかかった自己負担分の10分の7（35,000円を上限）を助成します。
・助成の回数は、保険診療の回数に準じます。
治療開始日の妻の年齢が40歳未満の夫婦は6回まで、40歳から43歳未満の夫婦は3回までです。
（1子ごとに回数はリセットできます。）
●１回の考え方
◆ 交通費
・自宅から医療機関までの距離が片道25kmを超える場合、下記の表により距離に応じた交通費等の一部を助成します。
（一回の治療につき５回分まで）
| 自宅＝医療機関の距離 | 基準額 | 助成額※ |
| ２５km超 ５０kmまで | 1,430円 | 953円 |
| ５０km超 ７５kmまで | 2,450円 | 1,633円 |
| ７５km超 １００kmまで | 3,200円 | 2,133円 |
| １００km超 １２５kmまで | 4,520円 | 3,013円 |
| １２５km超 １５０kmまで | 5,150円 | 3,433円 |
| １５０km超 １７５kmまで | 5,880円 | 3,920円 |
| １７５km超 ２００kmまで | 6,720円 | 4,480円 |
| ２００km超 ２２５kmまで | 8,080円 | 5,386円 |
| ２２５km超 ２５０kmまで | 8,820円 | 5,880円 |
| ２５０km超 ２７５kmまで | 9,550円 | 6,366円 |
| ２７５km超 | 10,180円 | 6,786円 |
※助成額は基準額の３分の２の額であり、助成上限額です。
◎対象期間、申請方法、申請期限
〇対象期間
・令和６年４月１日以降に治療を開始したもの
〇申請方法
【対面】 ・次の必要書類等を持参し、森町役場保健福祉課国保係の窓口へお越しください。
【郵送】 ・次の必要書類に記入、押印し、下記の住所へ送付してください。
＜送付先＞ 〒049-2393 北海道茅部郡森町字御幸町１４４番地１ 森町役場保健福祉課国保係
【メール】・次の必要書類に（記入）入力したデータ、スキャンしたデータ（PDF）を下記のアドレスへ送信してください。
（一部、原本郵送が必要な書類があります。）
＜送信先＞ hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp
※郵送・メールで申請いただく際は、次の事項に注意してください。
■申請に必要な書類には個人情報が含まれますので、誤送付・誤送信には十分ご注意ください。
■記載漏れや誤りがあると、訂正のやりとりや審査・支払いに時間がかかりますので、事前にお電話等でお問い合わせいただくと確実です。
| 必要書類等 | 様式データ | 備考 |
| ・森町先進不妊治療費等助成事業申請書（様式第１号） | ||
| ・森町先進不妊治療費等助成受診等証明書（様式第２号） | 医療機関の証明が必要 | |
|
・申請する治療にかかった治療費自己負担額の領収書等 （様式第２号に記載の金額がわかるもの） |
支払額がわかる書類（明細書含む） （原本又はPDFデータ） |
|
| ・申請する治療のための通院にかかった費用の領収書等 |
支払額がわかる書類 （原本又はPDFデータ） ※書類がなければ添付不要 |
|
| ・森町先進不妊治療費等助成助成金交付請求書（様式第５号） |
押印必要 ※メール申請の場合でも押印した 原本の提出必要 |
|
|
・婚姻が確認できる書類 （夫婦とも森町に住民登録がある場合は不要） |
戸籍謄本等 |
|
|
・健康保険証の写し （森町国民健康保険に加入している方は不要） |
ご夫婦２人分 | |
|
・上記以外に必要と認める書類 |
必要となる場合は別途連絡 | |
|
※振込先口座がわかる書類（通帳等） ※印鑑（スタンプ印不可） |
左記の２点は、窓口申請のときに 念のためご持参ください。 |
〇申請期限
・治療終了日から６０日以内（６０日以内に３月３１日を過ぎるときはその３月３１日まで）
◎その他の不妊治療助成
〇「先進医療不妊治療費等助成事業」のほか、「特定不妊治療」や「一般不妊治療」についても、助成を
行っています。詳しくは、下記のページをご覧ください。
◎お問い合わせ先
〇不妊・不育に関するご相談
森町保健センター TEL 01374-3-2311
〇不妊治療費等助成に関するお問い合わせ
保健福祉課国保係 TEL 01374-7-1085