様式第3号(第4条関係)

森町防災センター使用取消届出書

年　　月　　日　　

森町消防長　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　

届出者(団体名)　　　　　　　　　　　　

使用責任者　　　　　　　　　　　　　　

連絡先(電話)　(　　　　　　　　)　　

　森町防災センターの使用許可を取り消したいので、許可書を添えて届出ます。

許可概要	許可年月日・番号	
	行事の名称	
取消理由	　	
備考	
　※添付書類　当該取消に係る使用許可書又は使用変更許可書