様式第6号(第10条関係)

森町防災センター施設等損傷・滅失届出書

年　　月　　日　

　森町消防長　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　

届出者(団体名)　　　　　　　　　　　　

使用責任者　　　　　　　　　　　　　　

連絡先(電話)　(　　　　　　)　　　　

　下記のとおり森町防災センターの施設等を損傷・滅失したので届出ます。

使用概要	許可年月日・番号	
	行事の名称	
	使用月日	準備開始	行事開始	行事終了	片付終了	
	月　日(　曜)	午	前

後	時　分	午	前

後	時　分	午	前

後	時　分	午	前

後	時　分	
損傷又は滅失した施設等	　	
損傷又は滅失の状況	　	
備考