様式第1号(第3条関係)

令和　年度補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日　

森町長　　岡　嶋　康　輔　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　

　　　事業名　　　森町北海道森高等学校学生寮運営事業　　　

　森町補助金交付規則により、上記の事業に関し補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、森町が必要な場合は、誓約事項について森警察署へ照会することや、本誓約事項が森町から森警察署に提供されることについて承諾します。
　また、この様式に記載された個人情報及び照会で確認された情報は、補助金交付の目的を達成するため及び今後、私が森町と行う他の契約における確認等に利用することに同意します。

1　事業の目的及びその概要

2　事業の着手及び完了の予定期日
　　　　　　　　　着手　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　完了　令和　　年　　月　　日
3　補助交付申請額　　　　　円
4　添付書類
　(1)　事業計画書（別記様式第１号）
　(2)　収支予算書（別記様式第２号）
　

誓約事項

１　自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
  (2) 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
(3) 暴力団員が役員となっている事業者
(4) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
(5) 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
(6) 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
(7) 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
(8) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを利用している者
２　上記１の(1)から(8)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他団体又は個人ではありません。
３　暴力団員及び暴力団関係事業者から社会通念上不当な要求又は契約の適正な履行を妨げる行為（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、森町への報告及び森警察署への届出（以下「報告・届出」という。）を行います。また、下請負人等が暴力団員及び暴力団関係事業者から不当介入を受けた場合は、速やかに報告・届出を行うよう当該下請負人等に指導します。
４　この誓約に事実と相違することが判明した場合は、この契約が解除等のいかなる措置を受けても異議の申し立てをしません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。