様式第1号(第3条関係)

森町若年層担い手育成施設使用許可申請書

年　　月　　日

茅部郡森町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　森町若年層担い手育成施設置条例第4条第1項の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

1　使用目的		
2　使用時間	　　年　　月　　日(　　)～　　年　　月　　日(　　)	
3　使用時間	　　時　　分から　　　時　　分まで	
4　使用責任者	
①所属

②氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5　使用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

【使用室料金表】該当する使用料金□にレを記入してください。
室名	使用料	小計	
木工室	□	4,000		
和室①	□	500		
和室②	□	500		
ミーティングルーム	□	1,000		
作業室	□	300		
合計料金			
上記のとおり若年層担い手育成施設の使用室を許可します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
森町長　　　　　　　　　　　印

※　裏面も記載願います。
(裏面)
　備考
　　＊申請にあたっては、次の内容を誓約の上、□にレを記入してください。
　□　私は、このたびの申請を行うに当たり、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に定める暴力団又は同条第6号の暴力団員並びに森町暴力団排除条例第6条第1項に定める暴力団関係事業者の利益になると認められる行為を行わないことを誓約します。

　1　森町では公共施設から暴力団を排除し、みなさまに安心してご利用いただけるよう、暴力団の利益となる利用等を許可しないよう取り組んでいますので、申請者に暴力団の利益となるような利用できない旨の誓約をお願いしています。
　2　この申請者に記載された内容を確認のために森警察署へ照会する場合がありますが、この申請書に記載された個人情報は、公共施設が暴力団等の活動に利用されないため及び誓約内容の確認のために使用します。
　3　許可後に、森町暴力団排除条例施行規則第11条に該当すると認めたときは、利用を制限し、又は利用を停止し、若しくは利用の承認を取り消します。
　厳守事項
　(1)　利用許可願の記載事項に変更を生じたときは、改めて許可を受けなければなりません。
　(2)　利用後は現状に回復して返還しなければなりません。