新型コロナウイルス感染症予防接種証明書およびワクチンパスポートについて

2021年10月5日

国内向け接種済証明書について(森町に住民票がある方のみ)

新型コロナワクチンを接種した方は,以下の書類で接種済であることを示すことができます。

 

  医療従事者(施設従事者含む):「新型コロナワクチン接種記録書」

  医療従事者以外の方     :「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」

 ただし,医療従事者の方で接種済である「証明書」が必要な方や、医療従事者以外の方で「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失した場合に限り、申請により証明書を発行します。

 

<申請・発行方法>

下記の書類を準備し提出・郵送してください。受付後およそ2週間程度で郵送いたします。

<必要書類>

 (1) 新型コロナウイルスワクチン接種済証明願

   接種済証明願(PDFファイル)国内用接種済証明願(59KB) 国内用予防接種済証(記入箇所)(65KB)

 (2)本人確認書類の写し(運転免許証や健康保険証など)

 (3)接種記録書の写し(医療従事者の方のみ)

 (4)返信用封筒 (※宛名記名と84円切手の貼付をお願いいたします。)

場合により必要な書類

 (5)本人以外の方が申請する場合には、委任状

    委任状(PDFファイル)委任状(国内用)(60KB)

   

 

海外渡航用ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

当面は、海外渡航を目的とする場合に限り、下記の方法により森町長および日本国厚生労働大臣連名のワクチン接種証明書を発行することができます。

 

<申請・発行方法>

保健センターに来所か郵送で申請して頂き、書面で発行いたします。(今後電子申請・電子証明の実施も検討しております。)

 <必要書類>

下記の書類準備し提出・郵送してください。受付後およそ2週間程度で郵送いたします。

 (1) 申請書 (窓口に設置、ホームページにてダウンロード)

   申請書(PDF) 接種証明書申請書(72KB)

 (2)旅券(パスポート)※郵送の場合はその写し

 (3)接種券、もしくは接種済証か接種記録書

 (4)本人確認書類(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等、住所記載あれば旅券でも可)

 (5)返信用封筒 (※宛名記名と84円切手の貼付をお願いいたします。)

場合により必要な書類

 (6)旧姓・別姓・別名の確認書類

 (7)本人以外の方が申請する場合には、委任状

   委任状(PDF)委任状(ワクチンパスポート)(59KB)

 

※森町で接種証明書(ワクチンパスポート)を発行可能な方は、

・森町が発行した接種券で接種を受けた方

・過去に森町に住民票があり、森町の接種券を使ってワクチン接種された方

 になります。例えば、引越しなどで1回目と2回目で接種した市区町村が異なる場合は、それぞれの市区町村に対して申請をする必要がございます。

 

【各書類の郵送先】

〒049-2313   北海道茅部郡森町字森川町278-2 森町保健センター 宛

お問い合わせ

保健福祉課
健康増進係(森町保健センター)
電話:01374-3-2311
ファクシミリ:01374-3ー2310