要介護認定や負担限度額認定等各種申請の際に使用する様式を掲載いたしますのでご活用ください。

 

○要介護・要支援認定・区分変更申請書→新規で認定を受ける際や介護度の増減により変更が必要となった際に使用します。

 

様式5号 要介護認定等申請書.xls(44KB)

様式11号 要介護認定等変更申請書.xls(41KB)

 

○介護保険負担限度額認定申請書→介護保険施設への入所やショートステイ利用時の食費・居住費の減額認定を受ける際使用します。

 

※申請の際には申請書に加えて預貯金や有価証券等を証明するための通帳(直近2か月分の入出金がわかるもの)や証券の写しの添付が必要です。

 

様式24号(15条関係)【28.8.1】介護保険負担限度額認定申請書.xlsx(49KB)

様式24号（裏）(第15条関係）負担限度額認定申請同意書.docx(16KB)

 

○被保険者証等再交付申請書→介護保険被保険者証や負担割合証等の紛失や、消失により再発行が必要となった場合使用します。

 

様式3・4号 交付・再交付申請書(負担割合証含).docx(23KB)

 

【共通事項】

 

各種申請書等提出の際には、窓口へご持参いただくか保健福祉課介護保険係宛に郵送にてご提出ください。

 

[ 〒049-2393 北海道茅部郡森町字御幸町144-1　保健福祉課介護保険係 ]