介護保険の各種申請・届出について【被保険者のページ】
要介護認定や給付などにかかわる各種申請・届出の際に使用する様式を掲載いたしますのでご活用ください。
※R4.4.20、様式の一部を改正し更新しました。
資格関係
・被保険者証、負担割合証などの再発行 → 被保険者証等再交付申請書.docx(39KB)（R4.4.20更新）
被保険者証等再交付申請書.pdf(127KB)（R4.4.20更新）
※介護保険被保険者証や負担割合証等を紛失・破損等して、再発行が必要となったときに申請してください。
・転入、転出、転居など介護保険資格の異動届 → 資格取得・異動・喪失届.docx(53KB)（R4.4.20更新）
資格取得・異動・喪失届.pdf(159KB)（R4.4.20更新）
※住民票の異動などにより介護保険証の記載事項に変更あったとき、届け出てください。
・関係書類の送付先の変更届 → 送付先変更申請書.docx(35KB) 送付先変更申請書.pdf(249KB)
※被保険者の施設入所等により、家族等へ関係書類を送付してほしいときに届け出てください。
認定関係
・要介護（支援）認定の申請（新規・更新） → 要介護（支援）認定申請書（新規・更新用）.xlsx(40KB)（R4.4.20更新）
要介護（支援）認定申請書（新規・更新用）.pdf(346KB)（R4.4.20更新）
※新たに要介護（支援）認定を受けたいときや既に受けている認定を更新するときに申請してください。（更新申請は有効期限の60日前から可能）
※他市町村から転入したとき、転入前の市町村で認定を受けていた場合にも申請が必要です。
・要介護（支援）認定区分の変更申請 → 要介護（支援）認定変更申請書.xlsx(36KB)（R4.4.20更新）
要介護（支援）認定変更申請書.pdf(310KB)（R4.4.20更新）
※認定期間中、心身の状態に変化が生じて、要介護認定区分に変更が必要と見込まれる（利用サービスを増やしたい／減らしたい）ときに申請してください。
・要介護（支援）認定申請の取り下げ → 要介護認定等申請取下書.xlsx(28KB)
※なんらかの理由により、要介護（支援）認定申請（新規・更新・変更）を取り下げるときに届け出てください。
★新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等臨時的取扱申出書 → 新型コロナ要介護（支援）認定臨時的取扱申出書.xlsx(34KB)
新型コロナ要介護（支援）認定臨時的取扱申出書.pdf(279KB)
※新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、要介護（支援）更新にともなう認定調査を受けることが困難な場合の臨時的取り扱いとして、
前回認定と同じ要介護状態区分により要介護（要支援）認定有効期間を１２ヶ月として更新認定をするための申出書です。
給付関係
・負担限度額認定申請 → 負担限度額認定申請書（両面印刷推奨）.xlsx(144KB)（R4.4.20更新）
負担限度額認定申請書（両面印刷推奨）.pdf(1013KB)（R4.4.20更新）
※施設等へ入所・ショートステイをする、低所得（住民税非課税世帯等）の方が食費・居住費の負担軽減を受けるときに申請してください。
■申請に必要な添付書類や「負担限度額認定申請」の詳細についてはこちら → 負担限度額認定申請（入所に係る食費・居住費の軽減）
・高額介護（予防）サービス費の支給申請 → 高額介護（予防）サービス費支給申請書.xlsx(28KB)（R4.4.20更新）
高額介護（予防）サービス費支給申請書.pdf(240KB)（R4.4.20更新）
※１ヶ月に利用したサービスの自己負担額が所得に応じた上限額を超えて支給対象となるときに申請してください。
※本人以外の口座へ振り込みする場合は「委任状」が必要です。
※申請は初回１回のみ。初めて対象となる方には、森町から郵送で申請書を送付してご案内します。
・福祉用具購入費、住宅改修費の申請 → 福祉用具購入費・住宅改修費
※制度詳細や申請様式等は、上記のリンクから移動したページにてご確認ください。
共通事項
◎各種申請・届出は、
１_申請様式等を添付してＥメールにて提出（提出先アドレス：hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp）
２_窓口へご持参いただき提出
３_森町役場 保健福祉課介護保険係あてに郵送で提出
のいずれかの方法でご提出ください。
※署名・押印が必要な様式もありますので、よくご確認のうえご提出願います。