地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等の申請・届出
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定・変更・更新・加算等の申請・届出の様式は以下のとおりです。
※Ｒ5.3.16 「令和４年度、令和５年度介護職員処遇改善加算等について」 更新しました。
※新規指定申請を検討している事業者の方は、必ず事前に保健福祉課介護保険係へご連絡ください。
（地域密着型サービス事業所の新規開設には運営委員会での審議が必要ですので、新規開設予定の６か月以上前にご相談ください）
※変更届(様式第2号)は、変更があった日から10日以内に提出してください。
※加算内容の変更等の届出は、変更する月の前月15日までに提出してください。
■以下の申請・届出については、電子メールへデータを添付しての提出が可能です。
提出先アドレス ： hokenfukushi@town.hokkaido-mori.lg.jp （保健福祉課介護保険係宛）
【01_指定・変更・更新申請様式】
【02_申請に係る付表様式】
02_2-1_付表2-1_認知症対応型通所介護（単独・併設）.xlsx(22KB)
02_2-2_付表2-2_認知症対応型通所介護（共用）.xlsx(24KB)
02_3_付表3_小規模多機能型居宅介護.xlsx(31KB)
02_4_付表4_認知症対応型共同生活介護.xlsx(23KB)
02_5_付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx(23KB)
02_6_付表6_地域密着型介護老人福祉施設.xlsx(28KB)
02_7_付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護.xlsx(21KB)
【03_参考様式】
03_5_参考様式5_苦情処理措置概要.xlsx(11KB)
03_7_参考様式7_介護支援専門員一覧.xlsx(11KB)
【04_加算（体制状況）関係様式】
04_1_別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅）.xlsx(24KB)
04_2-1_別紙1-3_体制状況等一覧（地域密着）R410.xlsx(108KB) （令和4年7月6日更新、令和4年10月1日～）
04_2-2_別紙1_体制状況等一覧（居宅）.xlsx(39KB)
■介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算について（Ｒ5.3.16更新）
◆令和４年度◆
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令和４年度実績報告は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、計画書を提出した指定権者へ報告してください。 |
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〇基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （厚生労働省通知文） |
介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（改正）（令和5年3月1日老発0301第1号）【介護保険最新情報vol.1132】(2MB) |
| 〇別紙様式２（処遇改善計画書） | 別紙様式２（処遇改善計画書）令和４年度分(295KB) |
| 〇別紙様式３（実績報告書） | 別紙様式３（実績報告書）令和４年度分(186KB) |
| 〇別紙様式４（変更届出書） | 別紙様式４（変更届出書）令和４年度分(22KB) |
| 〇別紙様式５（特別な事情に係る届出書） | 別紙様式５（特別な事情に係る届出書）令和４年度分(25KB) |
◆令和５年度◆
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令和５年度の計画書は、加算を取得しようとする月の前々月の末日（４月又は５月から加算を取得しようとする場合は４月１５日）までに届け出てください。 |
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| 〇提出期限について |
令和5年度「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」の提出期限について（森町事務連絡）.pdf(155KB) （厚労省事務連絡）令和５年度の「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限について(R4.12.20).pdf(79KB) |
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〇基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （厚生労働省通知文） |
介護職員処遇加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和5年3月1日老発0301第2号）【介護保険最新情報vol.1133】(2MB) |
| 〇処遇改善加算の概要 | 処遇改善加算の概要(794KB) |
| 〇別紙様式２（処遇改善計画書） | 別紙様式２（処遇改善計画書）令和５年度分(344KB) |
| 〇別紙様式３（実績報告書） | 別紙様式３（実績報告書）令和５年度分(184KB) |
| 〇別紙様式４（変更届出書） | 別紙様式４（変更届出書）令和５年度分(22KB) |
| 〇別紙様式５（特別な事情に係る届出書） | 別紙様式５（特別な事情に係る届出書）令和５年度分(25KB) |
| ■計画書記入例 | 処遇改善計画書記入例（令和５年度分）(350KB) |
| ■実績報告書記入例 | 実績報告書記入例（令和５年度分）(186KB) |
※処遇改善計画書を提出する際は、あわせて 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅）」「体制状況等一覧（地域密着）」 も提出してください。